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中医内科---胸 痹

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    [LV.10]以坛为家III

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    发表于 2017-3-30 23:46:42 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    胸       痹

           定义
        胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。
           释义
        “心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名,又有“卒心痛”、“厥心痛”(《素问谬刺论》)、“真心痛”(《素问厥论》)
        “胸痹”首见于《金贵要略》
        后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或   中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。
         流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手”。我国人群心脑血管病发病率逐年上升。全国每年心脑血管病死亡人数约260万,平均每小时死亡300人。
         历史沿革
        1.《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。《素问·脏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《素问·厥论》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”
        2.《金贵要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”(心痛时发时缓)为本病的特点,其病机以阳微阴弦为主,以辛温通阳或温补阳气为治疗大法,并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂,为后世医家所宗法。
         3.唐·孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述,并提出”胸痹引背时寒,间使主之。”强调针灸治疗。
         4.金元时代丰富了本病的治法:组方配伍多以芳香、辛散、温通之品,每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。
        5.明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈,如《丹溪心法·心脾痛》:“心痛,即胃脘痛”。明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别,并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛,开活血化瘀治疗心痛之先河。
        6.清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛,《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛,至今沿用不衰。
        范围
        相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死
        其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者,也可参照本节内容辨证论治。
        病因病机
        一、病因
        寒邪内侵  
    素体阳虚,胸阳不振——阴寒之邪乘虚而入→寒凝气滞,寒邪伤阳→胸阳不展,
                          血行不畅→痹阻胸阳→胸痹
    《医门法律中寒门》:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”
    《类证治裁胸痹》:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”
    本病常因阳虚感寒而发作,如天气变化、骤遇寒冷而卒发。
        2.饮食失调
    过食膏粱厚味,嗜好烟酒→损伤脾胃→运化失健→湿→痰浊→上犯心胸,阻遏
                            心阳→胸阳不展,气机不畅→心脉痹阻→胸痹
    痰浊痹阻,留恋日久→痰阻血瘀,痰瘀互结→胸痹                      遏
    嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰,热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被
        3.情志失调
    忧思伤脾,脾失健运→津液不布→痰浊
    郁怒伤肝,肝失疏泄→肝郁气滞→气郁化火→灼津为痰   →气滞痰阻→血行不
              畅→气滞血瘀,或痰瘀交阻→胸阳不运,心脉痹阻→不通则痛
    《杂病源流犀烛心病源流》:“总之七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛”。
        因肝气通于心气,肝气滞则心气乏,故七情太过,是致病的常见原因。
        4.劳倦内伤
    劳倦、久病→脾胃虚弱,运化失职→气血亏虚→心脉失养→拘急而痛
    积劳伤阳→心肾阳虚→鼓动无力→胸阳不展,阴寒内侵→血脉不畅→胸痹
        体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发:如走急路,上楼梯,上坡路出现胸痛是典型的劳力型心绞痛,疼痛常发生于劳力当时,,且常在停止劳动后很快消失。
        5.年迈体虚
    年老→肾气自半,精血渐亏→
      肾阳虚衰→不能鼓动五脏之阳→心气不足,或心阳不振→血脉失于温运→痹
                  阻不畅→胸痹
      肾阴亏虚→则不能濡养五脏之阴→水不涵木→不能上济于心→心肝火旺,心
                                    耗伤→心脉失于濡养→胸痹
      心阴不足→心火炽盛→下灼肾水→进一步耗伤肾阴
      心肾阳虚→痰饮乘于阳位→阻滞心脉
    以上诸虚—因虚致实→寒凝、气滞、血瘀、痰浊→胸阳失运,心脉阻滞→胸痹
        冠心病发病的相关因素:①性别、年龄;本病男性多于女性,多发于40岁以上;②遗传因素;③高甘油三脂或高胆固醇血症;④高血压,不论性别收缩压或舒张压升高有同样危险;⑤糖耐量异常或糖尿病;⑥A型性格行为;⑦长期从事脑力劳动者;⑧肥胖;⑨缺少运动;长期吸烟;⑩精神压力
        除了前2种患病危险因素个人无法改变,但后7种危险因素却是可以通过调整个人生活方式改善的。
        二、病机
        1.主要病机——心脉痹阻
        2.病理性质——有虚实两端,且常相兼为病
    实—寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳,阻滞心脉
    虚—气虚、阴亏、阳衰(肺、脾、肝、肾亏虚)→心脉失养
    临床常相兼为病,或表现为本虚表实—气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚
                                      血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热
        3.病位——心,与肝、脾、肾密切相关
    心—心主血脉,肺主治节—心肺相互协调→气血运行通畅
        心病→不能推动血脉;肺气治节失司→血行淤滞
    肝—主疏泄,条畅全身气机
        肝病→疏泄失职→肝气淤滞→气滞血瘀
    脾—主运化,为气血生化之源
        脾失健运→痰浊内生、气血生化无源
    肾—肾阴、肾阳为一身阴气、阳气之根本
        肾阴亏损→心血失养
        肾阳不足→心失温养    →心脉痹阻、胸阳不展→胸痹
        4.病机转化——可由实致虚,或因虚致实
    由实致虚—痰踞心胸→胸阳痹阻,日久不愈→耗气伤阳→心气不足、心阳亏虚
              阴寒凝滞→气失温煦→日久寒邪伤阳→心阳虚衰
              淤血阻络→淤血不去,新血不生→日久心气痹阻,心阳不振
    因虚致实—心气不足→鼓动无力→气滞血瘀
               心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰
               心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞
        5.转归、预后
        发展趋势——由标及本,由轻转剧
    轻者—胸阳不振,阴寒之邪上乘→阻滞气机→胸中气塞、短气
    重者—痰瘀交阻,壅塞胸中→气机痹阻→不得卧,胸痛彻背
        发病缓急——有缓作与急发之分
    缓作—渐进加重,日积月累,始则偶感心胸不舒,继而心痛时作,发作日频,
          甚则痛引心胸、后背
    急作—素无不适之感,或许久不发,因感寒、劳倦、情志所伤而卒发
            预后
    治疗及时得当——可获较长时间的缓解;反复发作—病情较为顽固
    失治或失于调理——病情进一步发展—真心痛—“旦发夕死,夕发旦死”
         诊查要点
         一、诊断依据
        1.主症:檀中或心前区憋闷疼痛,甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危候,可发生猝死。
        2.兼症:常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。
        3.年龄:多见于中年以上发病。
        4.诱因:劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。
         二、相关检查
        1.心电图:能反映心肌缺血,特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图对比对诊断有价值。根据ST段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度,同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现,来确定心肌梗死的部位。
        2.饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验,有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果,对劳力型心绞痛有价值。
        3.心脏超声心动图:依据节段性心肌动力学异常改变,也可间接判断心肌缺血部位及程度,同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。可检出室壁运动异常,心肌梗死并室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全所致二尖瓣返流、室间隔穿孔和心包填塞等。
        4.动态心电图监测:可观察心肌缺血发作时ST段和T波改变,有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。
        5.实验室检查:血脂:TC(5.7mmol/l)、TG(>1.5mmol/l)、HDL-C(< 1.2)、TC-HDL-C(<3.8 )、 apoAⅠ(<120mg/dl)、apo-AⅠ/apob(1.4)  
        6.其它检查:放射性核素检查、冠状动脉造影和左室造影、血管镜检查有助于诊断和鉴别诊断。
        三、病证鉴别
        1.悬饮
    相同点——二者均有胸痛
    胸痹——当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情 绪激动、劳累而突然发作。历时短暂,休息或用药后得以缓解
    悬饮——胸胁胀痛,持续不解
        2.胃脘痛
    近似点——心在胃上,胃在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近
              胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,易于混淆。
    胸痹——以闷痛为主,为时短暂,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解
    胃脘痛——与饮食有关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛
              酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状
        3.真心痛
        真心痛为胸痹的进一步;症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微或结代等危重证候。
        辨证论治
        一、辨证要点
        1.辨标本虚实
    发作期——标实——气滞、痰浊、寒凝、血瘀
    缓解期——本虚或本虚标实——阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊
    气滞——憋闷重而痛轻,兼胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦
    痰浊——胸部闷窒而痛,伴唾吐痰涎,苔白腻,脉弦细
    寒凝——胸痛如绞,遇寒而发,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细
    血瘀——刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫黯或有瘀斑,脉结代或涩
    心气不足——心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心悸,气短,乏力,舌淡胖嫩,
                边有齿痕,脉沉细或结代
    心阳不振——绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细
    气阴两虚——隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,
                 脉沉细而数
         2.辨病情轻重
    疼痛持续时间短暂——多轻
    持续时间长,反复发作者——多重
    疼痛遇劳发作,休息或服药后缓解者——顺症
    服药后难以缓解者————常为危候
    一般而言:疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比
              但也有发作次不多而病情较重者,尤其在安静或睡眠时发作疼痛者
               ——病情较重
        二、治疗原则
        源流
        汉张仲景奠定了胸痹辨证论治的基础,列栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方,以温通散寒、宣痹化湿为治。
         《备急千金要方》治疗胸痹心痛有内治、外治(熨背散)及针刺、艾灸等法。
         宋《太平圣惠方》所列治疗心痛胸痹方药,芳香、温通、辛散之品,每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用,标本兼顾,丰富了本病的治疗内容。
         元危亦林《世医得效方》用苏合香丸治卒暴心痛,今仍常用。
         明清时代补充了活血化瘀疗法:
         王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂红花、降香治死血心痛。
         清王清任《医林改错》用血府逐瘀汤,《医宗金鉴》用丹参饮治疗胸痹心痛,至今沿用不衰。
         1.基本原则:发作期——祛邪治标    缓解期——扶正治本
                      先治其标,后治其本,或虚实同治,标本兼顾
    祛邪治标——气滞—疏理气机            寒凝—辛温通阳
                血瘀—活血化瘀            痰浊—泄浊豁痰
    扶正治本——气虚—补气              血虚—养血
                阴虚—滋阴              阳虚—温阳
    注意事项——①补中寓通,通中寓补,通补兼施,不可浪补、猛攻(扶正不碍邪,祛邪不伤正) ② 在发病后的3-4天内,警惕并预防脱证的发生,一旦发现脱证之先兆,必须尽早投用益气固脱之品。
         三、证治分类
       1.心血瘀阻证   
    症状——心胸疼痛,如刺如绞—淤血阻滞,心脉不通
            痛有定处,入夜为甚—瘀血属阴,以阴加阴
            心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背—瘀血阻于心经之脉络,脉络不通
            暴怒或劳累后加重—怒则气逆,气滞血瘀加重;劳则气耗,气虚不能
                                                     运血,血行淤滞
            胸闷—瘀血痹阻,气机不畅
            舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩,或结、代—血瘀脉络之征
    证机概要——血行淤滞,胸阳痹阻,心脉不畅
    治法——活血化瘀,通脉止痛
    代表方——血府逐瘀汤加减      本方祛瘀通脉,行气止痛,用于胸中瘀阻,
                             血行不畅,心胸疼痛,痛有定处,胸闷心悸之胸痹
    常用药——川芎、桃仁、红花、赤芍—活血化瘀
              柴胡、桔梗、枳壳、牛膝—调畅气机,行气活血
              当归、生地—滋阴养血 (生地“逐血痹”《本经》,凉血消瘀《本草
              降香、郁金—理气止痛                                 求真》)      
    加减——①瘀血痹阻重症,胸痛剧烈—加乳香、没药、降香、丹参
             ②血瘀气滞并重,胸闷痛甚— 加沉香、檀香、筚拨
             ③寒凝血瘀或阳虚血瘀(伴畏寒肢冷,脉沉细或沉迟)—桂枝或肉桂、
                                    细辛、高良姜、薤白;或人参、附子
             ④气虚血瘀(伴气短乏力,自汗,脉细弱或结代)—益气活血:用人
                                参养荣汤合桃红四物汤,重用人参、黄芪
    临证备要——本证在临床上可选用如下活血化瘀药物:三七、川芎、丹参、当
                归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、
                水蛭、王不留行、山楂、丹皮等;并据临床情况配伍益气、温阳、
                散寒、化痰、理气药物。活血化瘀是治疗胸痹的重要治法,但不
                可不加辨证,一味地活血化瘀。其瘀血的形成有多种原因,如寒
                凝、气滞、痰浊、气虚、阳虚等,故临床当注意在活血化瘀中配
                伍散寒、理气、化痰、益气、温阳等药物。注意选用养血活血之
                品,慎用破血攻伐之品,以防伤正气。
        2.气滞心胸证                                             脉不和
    症状——心胸满闷,隐痛阵作痛无定处—情志抑郁,气机不畅,胸阳失展,血
            遇情志不遂时诱发或加剧—气机郁滞加重
            脘胀嗳气,时欲太息,或得嗳气、矢气则舒—肝气横逆,犯其脾胃      
            苔薄或薄腻,脉细弦—肝郁气滞之象
         (临床特征:痛、闷、胀、走)
    病机概要——肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和
    治法——疏肝理气,活血通络
    代表方——柴胡疏肝散加减        本方疏肝理气,适用于肝气郁滞,气滞上
                                    焦,胸阳失展,血脉失和之胸胁疼痛等
    常用药——柴胡、枳壳—疏肝理气
              香附、陈皮—理气解郁
              川芎、赤芍—活血通脉
    加减——①胸闷心痛明显(气滞血瘀)—合用失笑散或丹参饮
           ②气郁日久化热(心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数)—丹栀逍
                                                                 遥散加减
           ③便秘重者—加当归龙荟丸     
    临证参考——常用芳香理气药物:木香、沉香、檀香、降香、延胡索、砂仁、
                厚朴、枳实、枳壳。
          3.痰浊闭阻证
    症状——胸闷重而心痛微—痰浊内阻,痹阻心脉,气血不能正常流通
            痰多气短,肢体沉重,形体肥胖—痰湿偏盛
            遇阴雨天诱发或加重—痰为阴邪,阴乘阳位,胸阳不展,气机不利
            倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎—痰湿困脾,气机不畅,纳运失职
            舌体胖大边有齿痕,苔浊腻或白滑—痰湿内盛之象
               (痛、闷、胖、痰)
    证机概要——痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞
    治法——通阳泄浊,豁痰宣痹
    代表方——栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减      
              两方均能温通豁痰
              前方偏于通阳行气,用于痰阻气滞,胸阳痹阻者
              后方偏于健脾益气,豁痰开窍,用于脾虚失运,痰阻心窍者
    常用药——栝楼、薤白—化痰通阳,行气止痛
              半夏、胆南星、竹茹—清化痰热
              人参、茯苓、甘草—健脾益气
              石菖蒲、陈皮、枳实—理气宽胸
    加减——①痰浊郁而化热—黄连温胆汤加郁金
            ②痰热兼有郁火—加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥
            ③大便干—加桃仁、大黄
            ④痰浊与瘀血并见者—合桃红四物汤
    临证备要——①此型常用药物:天竺黄、天南星、半夏、栝楼、竹茹、苍术、
                 桔梗、莱菔子、浙贝母。②痰浊每因过食肥甘,贪杯好饮,伤及
                脾胃,聚湿生痰;痰为阴邪,其性粘滞,易伤阳气,阻滞血行,
                而致气虚阳虚、湿浊痰阻。治疗应着重健运脾胃,在祛痰的同时,
                配伍健脾益气之品,以消生痰之源,痰化气行,则血亦行。必要
                时配以益气温阳之品。
         4.寒凝心脉证
    症状——卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧—阴寒内盛,寒气客于背俞之脉
                                                心脉不通,不通则痛
            多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重—寒为阴邪
            心悸,胸闷气短,手足不温,冷汗出,面色苍白—寒凝胸中,胸阳失
                                         展,心气痹阻,营血运行不畅
            苔薄白,脉沉紧或沉细—阴寒之象
                (痛、悸、冷、汗)
    证机概要——素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振
    治法——辛温散寒,宣通心阳
    代表方——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
              两方均能辛温散寒,助阳通脉
              前方—重在通阳理气,用于胸痹阴寒证,见心中痞满,胸闷气短者
              后方—温经散寒为主,用于血虚寒厥证,见胸痛如绞,手足不温,
                    冷汗自出,脉沉细者
    常用药——桂枝、细辛—温散寒邪,通阳止痛
              栝楼、薤白—化痰通阳,行气止痛
              当归、芍药、甘草—养血活血
              枳实、厚朴—理气通脉
              大枣—健脾和营
    备选方——阴寒极盛之胸痹重症(胸痛剧烈,心痛彻背,背痛彻心,痛剧无休 止,
              伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微)—乌头赤石脂丸加筚拨、
              细辛、高良姜
                乌头——雄烈刚燥,散寒通络止痛
                附子、干姜——温阳逐寒
                川椒——温经下气而开其郁
                赤石脂——固涩收敛心之阳气(含丰富的镁离子,能启动Na+-K+
                          泵,从而加强心肌收缩力)
    加减——①胸痛并有瘀血之象—加川芎、赤芍、降香、乳香、元胡、筚拨
            ②痛剧而四肢不温,冷汗自出—即刻含化苏合香丸或麝香保心丸
    临证备要——本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主:桂心、吴茱萸、
                干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香等,近
                几年研制的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂,可用于急救。实
                验研究证实,芳香温通类药物大多含有挥发油,具有解除冠脉痉
                挛,增加冠脉血流量,减少心肌耗氧量,改善心肌供血作用,同
                时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的作用。但此类药物具有
                辛香走窜之弊,应中病即止,以防耗伤阳气。
        5.气阴两虚证
    症状——心胸隐痛,时作时止—思虑劳伤,或劳累疲乏,耗损气阴,血行瘀滞
            心悸气短,动则益身甚— 心气不足,动则气耗
            伴倦怠乏力,声低气微,面色光白—心脾气虚
            易于汗出—汗为心液,气虚不摄
            舌淡红,舌体胖且边有齿痕,脉细缓或结代—气阴两虚之象
    证机概要——心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞
    治法——益气养阴,活血通脉
    代表方——生脉散合人参养荣汤   
              两者均能补益心气
              生脉散—长于益心气,敛心阴,适用于心气不足,心阴亏耗者
              人参养荣汤—补气益血,安神宁心,适用于胸闷气短,头昏神疲等
    常用药——人参、黄芪、炙甘草—大补元气,通经利脉
               肉桂—温通心阳
               麦冬、玉竹—滋养心阴
               五味子—收敛心气
               丹参、当归—养血活血
    加减——①兼气滞血瘀—加川芎、郁金(行气活血)
            ②兼痰浊—茯苓、白术、白豆蔻(健脾化痰)
            ③兼纳呆、失眠(心脾两虚)—茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、
                                      炒枣仁
    备选方——①心脾两虚(神疲乏力,失眠多梦,纳呆)—养心汤加减:茯苓、
               茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、当归、川芎。②以心气虚
               为主者—保元汤合甘麦大枣汤:人参、黄芪、炙甘草、肉桂(或易
               桂枝)、丹参、当归、淮小麦、大枣
    临证备要——常用补心气药物:人参、党参、黄芪、大枣、太子参。药理研究
                证明,黄芪能增强正常心脏的收缩力,对中毒和疲劳而衰竭的心
                脏,有增强心肌收缩力的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。
                生脉散有正性肌力的作用,可增加冠状动脉血流量,改善心脏缺
                血状况,减少心肌耗氧量
        6.心肾阴虚证
    症状——心痛憋闷时作—素体阴虚,或思虑劳心过度,耗伤营阴,心肾阴虚,
                          水不济火,虚火内灼,心失所养,血脉不畅
            虚烦不眠—虚火扰心,心神不安
            腰膝酸软,头晕耳鸣—肾阴亏虚
            口干便秘—大肠津亏
            舌红少津,苔薄或剥,脉细数或结代—阴虚火甚
    证机概要——水不济火,虚热内扰,心失所养,心脉不畅
    治法——滋阴清火,养心和络
    代表方——天王补心丹喝炙甘草汤加减
              两方均为滋阴养心之剂
              前方养心安神为主,治疗心肾两虚,阴虚血少者
              后方以养阴复脉见长,主要用于气阴两伤,心动悸,脉结代之症
    常用药——        生地、玄参、天冬、麦冬—滋水养阴清热
               天王   人参、炙甘草、茯苓—补益心气,寓从阳引阴之意
               补心   柏子仁、酸枣仁、五味子、远志—养心安神,化阴敛汗
               丹     丹参、当归身—养心活血而通心脉
                      桔梗、朱砂—引药如经
               炙甘   炙甘草—甘温补中益气,缓急养心
               草汤   人参—益气健脾
                      地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣—滋阴补血
    加减——①阴不敛阳,虚火扰神(虚烦不眠,舌尖红少津)—酸枣仁汤以清热
                                 除烦安神,不效者,黄连阿胶汤
            ②风阳上扰—珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉
            ③心肾阴虚兼头晕目眩,腰膝酸软,遗精盗汗,心悸不宁,口干咽燥,
                        —左归饮(滋阴补肾,填精益髓)
            ⑤兼气滞—加绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、栝楼
          7.心肾阳虚证
    症状——心悸而痛,胸闷气短—阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀阻
            动则更甚— 动则气耗
            自汗—气虚不能敛汗
            面色光白 ,神倦怯寒,四肢欠温—心肾阳虚,形体失温
            四肢肿胀—阳虚水停
            舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细而迟—脾肾阳气不足之征
    证机概要——阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行淤滞
    治法——温补阳气,振奋心阳
    代表方——参附汤合右归饮加减
              两方均能补益阳气
              参附汤—大补元气,温补心阳
              右归饮—温肾助阳,补益精气
    常用药——人参—大补元气
              附子—温补真阳
              肉桂—振奋心阳
              炙甘草—益气复脉
              熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂—温养肾气
    加减——①伴气滞血瘀—薤白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、鸡血藤
                            泽兰、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药
            ②阳虚寒凝心脉(心痛较剧者)—鹿角片、川椒、吴茱萸、筚拨、良
                                           姜、细辛、川乌、赤石脂
            ③兼水饮上凌心肺(水肿、喘促、心悸)—真武汤加汉防己、猪苓、
                                                   车前子、北五加皮
            ④阳虚欲脱厥逆者—四逆加人参汤;或参附注射液40-60ml+5%250-
                               500ml静滴
    临证备要——①李明富:阳虚心痛治宜益气温阳,活血化瘀,一般常选用党参、
                黄芪、白术益气扶正,病情较重者加红参或人参;肉桂、附子、
                淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等温经散寒,
                温肾助阳;川芎、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。
                ②陈可冀:老年人心肾气虚或阳虚,不能温润五脏,温煦心阳,
                故心痛发作时,疼痛症状可以不重,但体乏无力,畏冷胸闷,气
                短自汗却可能较甚,予保元汤补益心脾肺肾诸脏,冲服细辛、沉
                香各0.5克常有较好效果。老年人舌质紫黯,有时可见瘀斑,其
                心绞痛者出现率较高,可用保元汤冲服复方血竭散(血竭、沉香、
                琥珀粉、冰片、三七、元胡)起补虚、理气、活血、定痛作用。
          其它疗法
        1.速效救心丸  川芎、冰片等组成。活血理气止痛,增加冠脉血流量,缓解心绞痛,治疗冠心病胸闷憋气,心前区疼痛,每日3次,每次4-6粒。急性发作时每次10-15粒。
        2,苏合香丸(《和剂局方》)  芳香开窍,理气止痛。治疗胸痹心痛,属于寒凝气滞证。每服1-4丸,疼痛时用。
        3.苏冰滴丸  苏合香、冰片等组成。芳香开窍,理气止痛。治疗胸痹心痛,真心痛属于寒凝气滞证。每服2-4丸,每日3次。
        4.冠心苏合丸  苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香组成。芳香开窍,理气止痛。用于胸痹心痛,气滞寒凝等,也可用于真心痛。
         急性发作期以消除疼痛为首务,可选用或合并应用如下措施:
        1.寒证心痛气雾剂(香附、肉桂等)   温经散寒,理气止痛,用于心痛苔白者,每次舌下喷雾1-2次。
        2.热症心痛气雾剂(丹皮、川芎等)  凉血清热,活血止痛。用于心痛苔黄者,每次舌下喷雾1-2次。
         3.麝香保心丸(麝香、蟾酥、人参等)  芳香温通,益气强心。每次含服或吞服1-2粒。
        4.活心丸(人参、五灵脂、麝香、熊胆等)  养心活血,益气强心。每次含服或吞服1-2丸。
        5.川芎嗪注射液4-120mg+5%500ml,静滴,日1次;复方丹参注射液20-30ml+10%500ml,静滴,日1-2次;参麦注射液100ml+10%250ml静滴,日1次,不仅对休克、心律失常、心力衰竭有效,且对心绞痛也有效。
         名老中医经验
        1.瘀血痹阻  双和散(蒲辅周):人参90g(或党参)  茯神30g 远志肉(甘草水浸一宿  炒)15g  九节菖蒲(米泔水浸炒)60g 丹参(甜酒浸炒)30g 香附(童便浸炒)60g  没药(麸炒)15g 琥珀粉15 g 血竭(研)15 g 鸡血藤15g。共为细末和匀,每次服1.5-3克,空腹温酒下,日3次(血竭也可用藏红花或红花)。
        施今墨:心绞痛总属血行不畅所致。余治此以丹参、三七为主药,辅以菖蒲、远志,至于栝楼、薤白、二陈及桂枝汤之类也常用之。丹参活血,通心包络也可补心,生血去瘀。三七则散瘀定痛强心,两药合用治心绞痛效果良好。
        2.气滞心胸  疏肝解郁汤(陈可冀):柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、川芎、泽兰。功用:疏肝解郁,活血化瘀。
        3.痰浊痹阻  陈耀堂治冠心病通用方:全栝楼15g  枳实9g  桂枝9g  半夏9 g 桔梗4.5g  附片15-30g。方中附子为必用药,有肝阳上亢者也用少量助他药之力,并加熟地15g,生石决明30g,以监制之,但去桂枝;有阳虚者加量,大于15g。病人多肥胖,加川贝、胆星以化痰;血瘀者加失笑散、桃仁、红花类。他认为降脂最有效者为明矾,每日清晨口服米粒大一粒,温水送服,连服2-3个月;扩血管常用毛冬青、川芎各15g。缓解期,常服首乌片,并用首乌、枸杞子、全栝楼、红花浸酒长服,每日6-9g,发作频繁,用一般药物少效者,用珍珠粉0.3g、参三七1.5g、川贝粉3g。分2次服,共1个月。
         姜春华用栝楼薤白汤治疗冠心病
         栝楼15g  薤白9g  姜半夏9g  加桂枝、丹参、椒目、吴茱萸、细辛
         枳实薤白桂枝汤:枳实、厚朴、薤白各9g  桂枝6 g 栝楼15g
        疼痛较剧者,加檀香9 g 降香9g  乳香9g  沉香1.5g  郁金9g
        《外台秘要》细辛散:细辛5g  甘草9g  枳实9g  生姜3片  栝楼15g  生地9g  阿胶9g  麻仁9g 大枣5枚,栝楼15 g  薤白9g  黄酒1盅
       5. 心气不足  生脉养心汤(赵国岑)当归补血汤合生脉散加白芍、桂枝、白术、茯苓、远志、枣仁、炙甘草。功用:益气养心,气足则行血之力宏,气足血通,通则不痛;益气又能补血,血足能养心,心得血养则痛止。
        专方辨证论治
        1.血府逐瘀汤加减  桃仁10g  红花9g  橘络10g  佛手10g  枳实10 g 生地10 g 丹参12g  当归10 g 赤芍10g  益母草12g  川芎10 g 三七6g。水煎服,日1剂,连服2周。功用:活血化瘀通脉。方中桃、红、丹参、当归、赤芍、益母草、三七有一定的扩张冠脉、增加冠脉血流量的作用,对血小板的黏附聚集以及血液黏度、红细胞聚集性均有一定的抑制和降低作用;橘络、佛手、枳壳舒肝理气通络,调达气机,配生地凉血活血,清心除烦,配当归养血润燥,祛瘀不伤血,增加冠脉血流量,降低冠状动脉阻力,提高耐缺氧能力。
        实验研究:血管平滑肌细胞(VSMC)增生是形成动脉粥样硬化(AS)病变的关键,而研究VSMC增生的机制,已成为研究AS发病机制的一个焦点。随着细胞分子生物学技术在心血管病研究的应用,使人们逐渐认识到一些生长因子、细胞因子以及一些原癌基因在VSMC增生,AS病变形成过程中的作用。在实验动物类型中证明血管通(血府逐瘀汤的颗粒剂)具有防治实验性家兔AS形成和抑制VSMC增生的作用。实验结果初步说明血管通可能是通过影响血管壁血小板衍化生长因子A(PDGF-A)、c-myc的mRNA表达水平,以抑制VSMC增生,阻止AS形成。
        2.复心汤  太子参12g  炙黄芪30g  当归12 g 赤芍10 g 郁金12g  丹参15g  桂枝6g  地龙6g  首乌16g  黄精20g  薤白6g 。水煎服,日1剂,连服2周。功用:益气活血,理气止痛。方中太子参、黄芪补气以行血,现代药理研究证实其可增加心脏收缩功能;当归、赤芍、丹参、地龙、薤白可养血活血化瘀,有扩张血管作用;桂枝振奋胸阳,温经止痛;首乌、黄精补气益血,滋养肝肾,有降低胆固醇、软化血管作用;郁金舒肝解郁、行血化滞,可调节情绪波动的频率和幅度,因此对于情绪波动引起的心绞痛发作有预防作用。诸药合用,益气活血,扩冠止痛,软化血管,从而改善心肌缺血、缺氧的病理状态。
         3.调心汤  百合30g 乌药10 g 丹参30g  郁金10g  栝楼30g  牡蛎10 g 麦冬10g  党参30g 柴胡15g  黄芩15g  苏子30g  川椒10g  甘草10 g大枣10枚。水煎服,日1剂。功用:益气活血,宣痹通阳。方中党参、丹参具有调解心肌代谢及心脏功能和降低心肌耗氧量作用,丹参素尚有缓解冠脉痉挛,增加冠脉血流量作用。柴胡、大枣、五味子、丹参均有较强的钙拮抗作用,从而解除心绞痛发作。

    附   真心痛
         概念
        真心通是胸痹进一步发展的严重病证,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。
        病因病机
        与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。
         发病基础——本虚,发病条件——标实——寒凝气滞、血瘀痰浊,闭塞心脉,心脉不通
          病位——心  其本在肾    总的病机——本虚标实
                                  急性期——标实为主
          分证论治
         1.气虚血瘀
    症状——心胸刺痛,胸部闷滞,动则加重,伴短气乏力,汗出心悸,舌体胖大,          边有齿痕,舌质黯淡或有瘀点瘀斑,舌苔薄白,脉弦细无力
    治法——益气活血,通脉止痛
    代表方——保元汤合血府逐瘀汤加减
    常用药——人参、黄芪—补益心气
              桃仁、红花、川芎、失笑散—活血化瘀
              丹参、赤芍、当归—养血活血
              柴胡、枳壳、桔梗—行气豁痰宽胸
              甘草—调和药物
        2.寒凝心脉
    症状——胸痛彻背,胸闷气短,心悸不宁,神疲乏力,形寒肢冷,舌质淡黯,苔白腻,脉沉无力,迟缓,或结、代
    治法——温补心阳,散寒通脉
    代表方——当归四逆汤加味
    常用药——当归—活血补血
              芍药—养血和营
              桂枝、附子—温经散寒
              细辛—散寒除痹止痛
              人参、甘草—益气健脾
              通草、三七、丹参—通行血脉
        3.正虚阳脱
    症状——心胸绞痛,胸中憋闷,或有窒息感,喘促不宁,心慌,面色苍白,大汗淋漓,烦躁不安,或表情淡漠,重则神识昏迷,四肢厥冷,口开目合,手撒遗尿,脉疾数无力,或脉微欲绝
    治法——回阳救逆,益气固脱
    代表方——四逆加人参汤加减。阴竭阳亡合生脉散
    常用药——红参—大补元气
              附子、肉桂—温阳
              山萸肉、龙骨、牡蛎—固脱
              玉竹、炙甘草—养阴益气
          阴竭—加五味子。并可急用独参汤灌胃或鼻饲,或参附注射液50ml,直接静推,每15分钟1次,直至阳气恢复,四肢转暖,改用参附注射液100ml继续静滴,待病情稳定后,改用参附注射液100ml+5%或10%250ml中继续静滴,直至病情缓解。
        真心痛发作时应用宽胸气雾剂给药,或舌下含化复方丹参滴丸,或速效救心丸,或麝香保心丸,缓解疼痛,并合理护理:卧床休息,低流量给氧,保持情绪稳定,大便通畅等。必要时中西医结合救治。
         除了上述治疗外,尚可辨病治疗:选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通(三七制剂)、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中药,有一定程度的抗凝和溶栓作用,并可扩张冠状动脉。

    1、资料来源于同仁前辈,我只是一个搬运工,抛砖引玉。
    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
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    中医的辨证论治水太深
    学习中医药,制药业中漂,中医被边缘,多为中药劳,虽然为国翠,确背骗名照,只见西医
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